在20世紀90年代末期，當(dāng)時的cTnI和cTnT試劑可以檢出患者體內(nèi)ng/mL（μg/L）級的肌鈣蛋白。這種靈敏度水平的試劑僅能在缺血癥狀和胸痛發(fā)作3-6小時后可靠地檢測到肌鈣蛋白。這使得肌鈣蛋白只能作為AMI的晚期標(biāo)志物。傳統(tǒng)的心肌肌鈣蛋白（cTn）檢測方法靈敏度、精密度相對不高，血循環(huán)中的 cTn 如果濃度較低，便難以被檢測發(fā)現(xiàn)，基本無法在表面健康人群中檢測出 cTn。在缺血癥狀或心電圖改變不典型時，這有可能導(dǎo)致延遲診斷甚至誤診，不利于早期診斷、風(fēng)險評估和預(yù)后判斷。
目前的商品化高敏肌鈣蛋白試劑相比于1987年的第一代肌鈣蛋白試劑，分析靈敏度提高了1000倍以上（10ng/L VS. 10ng/mL）。hs-cTn有助于探查既往易被漏診的微小心肌損傷、更早期診斷AMI、更合理篩查心血管事件高危患者，優(yōu)化臨床治療決策與預(yù)后評估。那什么試劑才能稱之為高敏？評估檢測性能是合理選擇cTn檢測方法的重要步驟。為更明確評估hs-cTn檢測方法，美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)曾與美國的心臟病學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、檢驗醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的專家以及主要的hs-cTn生產(chǎn)廠商共同討論如何設(shè)立判斷標(biāo)準。
高敏心肌肌鈣蛋白（hs-cTnI）的檢測系統(tǒng)需要滿足以下兩條標(biāo)準：1、參考值上限第99百分位值對應(yīng)的分析不精密度（CV%，變異系數(shù)）應(yīng)≤10%；2、在表面健康人群血液中檢測到cTn的檢出率≥50%（最佳狀態(tài)＞95%）。目前，有5種hs-cTnl及1個hs-cTnT試劑能滿足上述標(biāo)準，但只有Roche的hs-cTnT檢測在全球范圍內(nèi)使用（美國除外，目前為止FDA未批準），其他幾種hs-cTnl試劑在2014年會陸續(xù)在國內(nèi)注冊批準而投入臨床應(yīng)用。同時，專家共識建議單位要統(tǒng)一，hs-cTn的檢測結(jié)果應(yīng)以ng/L作為報告單位。
02 :在臨床實踐中如何使用hs-cTn？
早期診斷
隨著hs-cTn檢測的應(yīng)用，ACS患者在發(fā)病后1～3h或就診即刻就可檢測到增高的cTn。有了hs-cTn檢測，可更快速地“診斷”和“排除”心肌梗死。
其他心臟疾病包括心肌炎、Takotsubo心肌病或充血性心力衰竭等；非心臟疾病是指胸部疾病，如肺炎或氣胸。
0h肌鈣蛋白水平或系列檢查絕對變化值越高，心梗的可能性越大。
心臟停搏或血流動力學(xué)不穩(wěn)定（推測心血管原因所致）的患者，在12導(dǎo)聯(lián)心電圖后應(yīng)立即由經(jīng)過訓(xùn)練的醫(yī)生進行超聲心動圖檢查并解析檢查結(jié)果。
如果初步評估提示主動脈夾層或肺栓塞，建議進行D-二聚體檢測和多層螺旋CT血管造影（MDCTA）檢查。
診斷一欄中不同色塊方框的寬度代表各種類型疾病在連續(xù)就診的急診急性胸痛患者中所占的比例。
疑診ACS患者的評估基于臨床表現(xiàn)（癥狀、生命體征）、12導(dǎo)聯(lián)ECG和心肌損傷標(biāo)志物。
對有所疑診和確診ACS的患者，應(yīng)進行短期和長期的危險評估，主要包括病史（心絞痛癥狀、體格檢查、心電圖、心肌損傷標(biāo)志物等）。
10min內(nèi)行心電圖檢查，必要時連續(xù)監(jiān)測，最初可15～30min復(fù)查一次，觀察有無動態(tài)演變。如果12導(dǎo)聯(lián)心電圖正常，可用18導(dǎo)聯(lián)排除有無回旋支閉塞導(dǎo)致的V7～V9導(dǎo)聯(lián)的變化。
所有患者須檢測cTn：①如果使用hs-cTn檢測，若首次結(jié)果陰性，則3h后復(fù)查；若2次檢測值差異＞1ULN，可診斷ACS；②如果使用常規(guī)cTn檢測，若首次結(jié)果陰性，則3h后復(fù)查；可每6～8h復(fù)查或持續(xù)監(jiān)測直至正常，評估心肌壞死面積和動態(tài)演變過程。如患者就診時間早（6h內(nèi)），應(yīng)同時考慮檢測肌紅蛋白。不建議再進行AST、ALT、LDH和CK等測定。
B型利鈉肽（BNP）和氨基末端利鈉肽原（NTproBNP）評估整體風(fēng)險。
建議使用危險評分模型，如TIMI評分、GRACE評分和PURSUIT評分。
ACS鑒別診斷
目前有0/1h、0/2h、0/3h等多種基于hs-cTn的ACS鑒別診斷流程。
符合的人數(shù)是通過符合這種早期分診策略的連續(xù)胸痛患者百分比來量化的：+，≈20%；++，≈40%；+++，≈50%～75%
2015 ESC NSTEMI管理指南推薦在ACS的診斷中使用0h/3h鑒別診斷流程和0h/1h鑒別診斷流程。0/1h流程對檢測技術(shù)的要求較高，且判斷標(biāo)準需根據(jù)檢測試劑廠家的不同而有區(qū)別，0/3h流程更適合基層醫(yī)院。
應(yīng)用這些鑒別診斷流程時，需注意：（1）肌鈣蛋白檢測需結(jié)合全面臨床評估來使用，來確定那些可能不適合早期出院的高?；颊撸唬?）這些策略應(yīng)被視為分診策略，而不是確診策略，因為可能還需要冠脈造影、負荷測試、超聲心動圖或CT血管造影等才能確診；（3）這些策略應(yīng)該在最初的心電圖排除STEMI后再應(yīng)用，因為通過心電圖可快速識別STEMI患者，不需要cTn檢測即可立即進行再灌注治療。
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